Zdravotnictví: Hlavně se neopičit po Americe!

103

Rozhovor Haló novin s profesorem Pavlem Kalvachem, lékařem-neurologem

Nedávno jste na konferenci o lékařské etice promluvil o důstojnosti lékařské práce. Věnoval jste se tématu »kšeftování ve zdravotnictví«. Má to být téma významné?

Významná jsou témata s praktickými dopady. Ve společnosti velmi slušných lidí by to téma mohlo být vedlejší. Hůře ovšem, když z něj vyplývají následky k dalšímu rozvírání existenčních nesnází chudých proti bohatým. Zatímco u nás to ještě není tak zlé, je mnoho příkladů, čeho se nikdy nemáme dopouštět. Proto jsem zpracoval případy varovné.

A hrozí u nás něco podobného?

V aktuálně zvažovaných projektech nové české vlády se mluví o potřebě zavést vyšší stupeň dobrovolného pojištění, který umožní platícím občanům nadstandardní péči. Tedy obdobné úvahy jako v devadesátých letech, kdy jsme se zatím tomuto podrážení celkové solidarity zdravých s nemocnými ubránili.

Pokrokové státy zaváděly všeobecné pojištění v padesátých letech 20. století jako vysoce humánní princip, kde zdravý soucítí s nemocným. Tato opatření se nám, podobně jako Anglii, Francii, Německu, vysoce vyplatila. Ovlivňovala nejen zdravotnictví, ale i všeobecné chápání lidského soucitu a slušnosti.

V 90. letech však organizátory našeho zdravotnictví posedlo napodobování Ameriky; tou měrou, že američtí profesoři nad námi kroutili hlavou. Prohlašovali: Proč, prokristapána, zavádíte to, čeho my se potřebujeme tak naléhavě zbavit? Marně; naši kapitalističtí »odborníci« potřebovali podléhat hlasu manažerů, rádců svůdného byznysu. Pod šelestem »boje za demokracii a svobodu« přemontovali přirozené poskytování zdravotní péče, zbavené personálních podnětů k zisku, na princip »něco za něco«.

Naštěstí ne kompletně. Návraty do minulosti o více než 50 let byly přece jen nepopulární. Nicméně škody, které z toho vznikly, by se neměly dnes rozšiřovat! Změny charakterizovalo přejmenování zdravotní péče na zdravotní služby a pacienta na klienta. Měl v tom být obsažen přechod na byznys, což se také hned projevilo v chytračení s výkaznictvím. Někteří lékaři hned vykazovali 28 hodin práce za den a pojišťovně trvalo tři roky, než se naučila, jak je zkrotit na osm hodin. Protiofenzíva na sebe nenechala dlouho čekat.

Co tedy pokládáte konkrétně za nebezpečné?

Jakékoli rozvracení solidárního zdravotnictví, kde má stát na prvním místě péče o pacienta. Takový ideál je v krajní poloze splněn v podmínkách, na něž jsme byli v nemocnicích vždy zvyklí: s jistotou konstantního příjmu pustit finanční myšlenky z hlavy a pracovat pro dobro nemocného. Tento extrém prohlašují pravicoví politici za nesnesitelný, a proto jej intoxikují prvky osobního zvýhodnění.

Napodobování amerických móresů, za něž se nám sami Američané smáli, mohlo mít ještě v 90. letech své opodstatnění. Bývalá velkolepá země, »kolébka demokracie« se svými průkopnickými přednostmi v elektrizaci, telefonech, automobilech, počítačích, na nás působila oslnivým dojmem. I já jsem vděčil USA za vynikající pohostinnost. Mimo jiné také proto, že jsme nesledovali, jak světový zázrak vyrostl z utrpení zničených indiánů, z 300 let otrokářství a rasismu, z dobyvačných jednání po celém světě. Nyní však úchylky zdravotnictví USA dosahují exemplárních zoufalství, před nimiž bychom neměli zavírat oči. A hlavně se nesmíme podobných anomálií sami dopouštět.

Jsou o tom nějaké přesvědčivé důkazy?

Naštěstí mnozí Američané jsou čestní lidé a hlídají si sami své vlastní nesnáze, svá provinění a prohry. Tak například článek v New York Times uvedl, že jen 27 % svého pracovního času se tamní praktický lékař věnuje pacientům, kdežto 50 % věnuje papírování. S tím souvisí, že mezi horentně stoupajícími náklady na zdravotnictví a výstupy v celkovém zdraví národa není přímá úměrnost. Čísla jsou otřesná a nutí otázku »Proč tedy?«. Ze všeho, co jsem prostudoval, vyplývá odpověď: Pro nadměrnou přednost byznysu před sledováním zájmů nemocného.

Podíl výdajů na zdravotnictví tam stoupá již 40 let. Od 8,9 % v roce 1980 na 17,8 % HDP v roce 2020. Nyní činí přibližně čtyři biliony dolarů. Další mohutné výdaje způsobuje covid, takže roste ještě výše i v době, kdy se výstupy americké ekonomiky scvrkly o 2,3 %. Jsou studie, které hodnotí, že z těchto peněz se 25 % rozplýtvá.

Délka dožití stoupala v USA po malých krůčcích téměř 100 let. Mezi roky 2010–2018 již stagnuje, a se svými 78,7 roku stojí na 28. místě mezi státy OECD. Pět nejvyspělejších zemí světa se těší dožití o čtyři roky delšímu. V první polovině roku 2020 kleslo dožití v USA o jeden rok, pro černé obyvatele však více – o tři roky a dožití stojí na 72 letech. Rozdíl je také samozřejmě mezi bohatými a chudými. Dožití pro čtyřicetileté v domácnostech z nejvyšších 5 % příjmové škály vzrůstá i nyní (89,4 roku), kdežto v nejchudších pěti procentech domácností se dnešní čtyřicetiletí lidé dožijí o 10 let méně.

Rozhoduje o délce života jen zdravotnictví, tedy jeho úroveň a dostupnost, nebo je jeho podíl jen částečný?

Samozřejmě rozhoduje spousta dalších faktorů etnických, způsob života a podobně. Tak např. zalíbení v obezitě společnost těžce poškozuje. V USA je 70,1 % lidí s nadváhou nebo obézních, zatímco ve srovnávané studii ostatních zemí jen mezi 23,8–63,4 %. My však zde debatujeme o výkonnosti zdravotnictví a tu bych ukázal na srovnání parametrů mezi USA a deseti nejvyspělejšími státy planety:

Výdaje na zdravotnictví se svými 18 % HDP přesahují v USA průměr z ostatních deseti (Velká Británie, Kanada, Německo, Austrálie, Japonsko, Švédsko, Francie, Dánsko, Holandsko, Švýcarsko) téměř dvakrát. Zatímco tyto vyspělé státy mají pojištěno 99-100 % svého obyvatelstva, v USA je to 90 %. Toto americké pojištění má však z 55,3 % povahu soukromou, což nese spoustu nesnází. Výše zmíněnou dobu dožití v USA, 78,7 roku, převyšují ostatní srovnávané státy o 2–5 let (80,7–83,9) a v novorozenecké mortalitě se také liší nápadně: 3,6 proti americkým 5,8 úmrtím na 1000 narozených dětí.

I když počty lékařů (2,6/1000 obyvatel) i sester (11,1/1000) jsou ve všech těchto státech podobné, bují v soukromém sektoru nadužívání metod a služeb. Džungle různých vykazování si způsobuje velké administrativní výdaje: 8 % v USA proti 1-3 % v ostatních zemích. Výdaje na léky se liší dvoj- až trojnásobně: 1443 dolarů proti 466-939 v ostatních zemích.

Největší hybnou silou kšeftu je však vnitřní postoj k dílu. Ten dal vznik názvu doctorpreneurs a investopedia, poukazujícímu na lékaře proměněné v podnikatele. Báječné! Příležitost zbohatnout! Alfa a omega moderního puberťáka!

Americký způsob nahlížení na život si potrpí na škály bohatství s obdivem k nejvýkonnějším krkavcům a s opovržením k chudým. Vyhlašují proto také škály nejlépe placených lékařů. V seznamu »Top 19 Highest-Paying Doctor Jobs« od nejméně placeného farmaceuta (104 000 dolarů za rok) stoupá laťka přes gynekologa/porodníka (180 000 ročně), dentistu (197 450), rodinného lékaře (201 860), chirurga (216 460), neurologa (237 300) až po ty nejslavnější – anesteziologa (328 500) a kardiologa (345 750 dolarů/rok).

Dovede někdo vysvětlit, v čem je tak pronikavý rozdíl v zásluhovosti jednotlivých lékařských branží? Takové seznamy pak nastrkují různé agentury studentům medicíny před oči, spolu s návody, jak se v těch lumpárnách co nejlépe vyznat. Též způsoby založení lékařské praxe jsou důležitým tématem výuky na amerických lékařských fakultách.

Reguluje se v USA nějak hustota povolených lékařských praxí?

Vše, co se postupně specializuje – bez kontrolních mantinelů slušnosti – se po čase zvrhne. V neřízených společenstvích, například tržních, se třeba stane, že tam vznikne více lékařů, než je k počtu populace adekvátní. Co má být adekvátní, je samozřejmě relativní a lépe je si pod tím představovat »co společnost finančně utáhne«. Když měla například EU v roce 2015 průměrnou hustotu lékařů 344 na 100 000 obyvatel, dosáhlo v téže době Řecko 629 lékařů na 100 000 obyvatel. V takové situaci je logické, že si každý musí hledat pacienta.

A tento fenomén je rovněž předmětem zajímavých sledování. V USA na to vznikají agentury. V různých amerických časopisech vídám obrázky, na nichž se šťastně usmívají takoví náhončí (viz ilustrační snímek). Jakpak by se neusmívali, vždyť jsou to účastníci éry blahobytu s thymolinovými úsměvy! V textu pod obrázkem slibují, že jejich agentura bude nahánět nové pacienty do stagnujících lékařských praxí. Ale za úsměvem se skrývá prázdnota jejich domnělé dospělosti a zodpovědnosti – podobně jako ve stejné míře u obdobných veselých kmotrů, kteří zase naopak odhánějí pacienty, žádající po svém ošetření proplacení svých výdajů pojišťovnou. Hanebnosti, jichž se společnost neštítí?!

Robert Pearl, bývalý vysoký manažer Floridské ambulantní péče, poukázal na to, že v systému, který odměňuje lékaře za každou jednotlivou službu (fee for service), se metodika vykazování práce zvrhne v podobnou návykovou drogu jako kouření, hráčství nebo zneužívání analgetik. Zlé finanční dopady takové zhýralosti způsobují, že pojištěná čtyřčlenná rodina v USA spotřebuje ve zdravotnictví průměrně ročně 27 000 dolarů. Z toho ovšem 4534 připadne na platby z vlastní kapsy.

Z lékařského hlediska tím stoupá zájem na provádění dobře placených vyšetření, i když jejich výsledek není pro diagnózu nijak zapotřebí. Dvojnásobně škodlivé je to u operací prováděných bez naléhavé příčiny. Závadnost systému »fee for service« je v USA ochotno odsoudit pouze sedm procent lékařů, přestože logika tohoto odsouzení je nabíledni. Jak řekl Upton Sinclair: »Je těžké přimět člověka něčemu porozumět, když jeho příjem závisí na tom, že tomu neporozumí.«

Jste tedy přesvědčen, že akcentace privátních zájmů ve zdravotnictví přináší škodlivý jev nadbytečného vyšetřování a provádění léčebných procedur?

Ano, je to tak. Jiné studie z USA usuzují, že se takto utratí 75–101 mld. dolarů za vyšetření a zákroky, které nepřinášejí užitek, nebo dokonce mohou být pacientovi škodlivé! Rozbor takových postupů zahrnoval 3359 nemocnic a 12 různých procedur podezřelých z marnosti. Z 1 325 000 takových vyšetření/ošetření za tři roky bylo možno vytvořit proporce pro různé typy nemocnic.

Příkladem: nejčastější zbytečnou indikací bylo snímkování hlavy po srdeční synkopě nebo stentování koronární tepny při stabilní koronární nemoci. Z mnoha výsledků uvádím alespoň ten očekávaný, že v »non-profit« nemocnicích bylo zneužívání zbytečných postupů podstatně nižší než v nemocnicích »for-profit«. Obdobné byly i rozdíly v nemocnicích univerzitních (menší zneužívání) než v malých bez výuky. U nás se podněty k plýtvání metodami, které vynášejí, promítly do praxe také.

Zamýšlejí se nad tím nějak stratégové veřejné zdravotní péče?

V roce 2010 se v USA zamysleli nad problémem, který Velká Británie s Evropou řešily na přelomu roku 1950. Stejně se tehdy i u nás, hned po nástupu nového režimu 1948, zavedlo všeobecné pojištění, které jako samozřejmost hradilo zdravotní náklady každého jednotlivce ze solidárních prostředků. Tento vysoce blahodárný, moderní, eticky kvalitní prvek se pokusila Amerika napodobit o 60 let později váhavým zavedením předpisu »Patient Protection and Affordable Care Act«. Zatímco osobní náklady jednotlivce, hrazené z vlastní kapsy, vzrostly mezi roky 2000 a 2018 z průměrných 6649 na 10 627 dolarů, jejich růst v prvních letech 2010–2018 se přece jen podařilo zpomalit. Tak to je jeden, celkem neduživý, pokus přiblížit se solidaritě zdravých s nemocnými. Dohonit ovšem Evropu v chápání mezilidské solidarity alespoň po 50 letech se nepodařilo ani velmi pokrokové administrativě Clintonových.

Honička za ziskem se mezi americkými zdravotníky projevuje také stále vzrůstající frekvencí syndromu vyhoření. Zpracovávají to studie, které se současně ohlížejí na fakt, jak musí zdravotník tento svůj stav tajit. Kdyby šel k psychiatrovi či psychologovi, ztratil by pro zaměstnavatele cenu duševně zdravého člověka. Ve Virginii museli již stanovit vyhlášku, že zaměstnavatel se nesmí ptát lékaře při nástupu na nové místo: »Byl jste někdy v životě u psychologa či psychiatra?«

Znamená to, že práce v těchto podmínkách stálého honu za profitem je vyčerpávající?

Od roku 2015 začala v USA klesat očekávaná doba dožití. Mezi bělochy vzrostla úmrtnost ve středním věku (25–64 roků) o 5,2 %. Téma k zamyšlení. Byla proto provedena například studie o »smrti ze zoufalství«. K ní se počítají sebevraždy, otravy návykovými látkami a jaterní selhání v důsledku alkoholismu. Studie, kterou chci zmínit, hledala vztah mezi plodným a konstruktivním životem na jedné straně, a beznadějí a ztrátou smyslu života na druhé. Analyzovala pouze zdravotníky. Sester v ženské studii bylo 66 492, v mužské studii bylo optometristů, dentistů, farmaceutů, podiatrů (lékařů pečujících o zdraví nohou – pozn. aut.) a veterinářů 43 141. Obě populace byly rozděleny na skupiny navštěvující bohoslužbu alespoň jedenkrát týdně, méně než jedenkrát týdně, a nikdy.

Ukázalo se, že u žen, navštěvujících kostel jedenkrát týdně, je pravděpodobnost smrti ze zoufalství o 68 % nižší než u sester, které duchovní život ignorují.

U mužů se v průběhu 17 let sledování vyskytlo 197 sebevražd, šest úmrtí na otravu omamnými látkami a 103 úmrtí na selhání jater. Účastníci bohoslužby jedenkrát týdně byli ušetřeni proti mužům bez duchovních vazeb v 37 %. Protože byla sledována ještě řada dalších faktorů ušlechtilého života, bylo možno odvodit, že lidé s duchovním založením mají lepší rodinné a přátelské vazby, méně depresí a více důvěry ve zdravý život.

A tohle jistě platí všeobecně, i pro naši evropskou, českou společnost…

Ano, bezpochyby.

Tak co si s tím vším počít? Jaký jste udělal na konferenci o lékařské etice závěr?

V každé společnosti existují lidé zodpovědní a přející, stojící v protiváze proti sobcům a kořistníkům za každou cenu. U nás, stejně jako v Americe, tito spravedliví a snášenliví slzí nad problémy, které je, a hlavně nešťastné nemocné, trápí v neústupné okolní honičce za ziskem. Važme si těch moudrých a snášenlivých a pusťme je již konečně také ke slovu.

Monika HOŘENÍ